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Segurado

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Estado civil*

Endereço*
Número*

Complemento*
Bairro*

Cidade*
Estado*

CEP*
Celular*

E-Mail*

Veículo

Tipo do veículo*

Utiliza algum dos sistemas de gerenciamento de risco?*
Presta serviços para*

Qual*

Possui seguro da carga transportada?*
Quais cargas transportadas pelo veículo?*

Qual*

Qual área de circulação mais frequente?*
Viaja em comboio?*

Período que é utilizado predominantemente*
Tipo de carroceria*

Possui dispositivo antifurto instalado no veículo?*

Qual*

Participa de algum motoclube?*

Qual*

Modelo veículo*
Chassi*
Placa*

Ano fabricação*
Ano modelo*
Combustível*

Zero km?*
Financiado?*
Veículo com isenção fiscal?*

Valor da nf*

Veículo blindado?*

Qual o valor da blindagem?*

Qual o nível da blindagem?*

Trata-se de um veículo PCD(veículo para pessoas com deficiência)?*

Qual o tipo de PCD?*

Utilização do veículo*

Opcionais*
Ar condicionadoDireção hidráulicaDireção elétricaFreios absAir bagAlarmeCâmbio automáticoNão possui

Seguro

Renovação?*

Qual seguradora?*
Data início vigência*
Data final vigência*

Nº C.I. (código de identificação – este código encontra-se na apólice de seguro)*

Teve sinistro?*
Classe de bônus?*

Quantos?*

Principal condutor

Relação com o segurado?*

Nome*
CPF*

Data de nascimento*
Sexo*
Estado civil*

Data 1ª Habilitação*
Data de Validade CNH*
Nº Registro CNH*

CEP pernoite*
Profissão*

Residem com o principal condutor, pessoas na faixa entre 18 e 25 anos?*

Deseja cobertura para o(s) condutor(es) nesta faixa, para que possam dirigir até 15% do tempo da semana?*

Idade*
Sexo*

Tipo de residência*
Distância até o trabalho*

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?*

Na residência*
No trabalho*
No colégio/faculdade/pós graduação*

Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?*

Possui dispositivo antifurto instalado no veículo?*

Qual?*

Coberturas

Proteção aos vidros*
Assistência 24h*

Carro reserva*

Observações

Anexar Arquivo (Ex.: Apólice, Orçamento, Documentos e etc.)

*campos obrigatórios

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Veículo
Seguro
Principal Condutor
Coberturas